|
Ma base VIDAL en ligne Accès réservé aux médecins libéraux.
Boite à outils Optimisez votre pratique...
|
Zoom sur la Reco du mois Constipation La maladie La constipation est un symptôme, celui d'insuffisance « ressentie » d'exonération fécale. Il peut ou non être lié à un véritable ralentissement du transit colique. Physiopathologie Les erreurs diététiques (manque de fibres, boissons insuffisantes), le manque d'exercice et les difficultés psychologiques (refus du besoin d'aller à la selle) jouent un rôle essentiel. D'autres mécanismes sont également évoqués : troubles de motilité parfois liés à des maladies neurologiques (maladie médullaire, maladie de Parkinson), psychiatriques, endocriniennes (hypothyroïdie), métaboliques (hypercalcémie) ; anomalies du plancher pelvien (prolapsus) et troubles sphinctériens ; prise de médicaments ralentisseurs du transit (opiacés, sédatifs, analgésiques, antitussifs, psychotropes), anomalies du transit constitutionnelles (maladie de Hirschsprung) ou fonctionnelles (troubles fonctionnels intestinaux). Epidémiologie Le nombre de patients se plaignant de constipation en France est imprécis. Quinze à 35 % des adultes ressentiraient des troubles, mais tous ne l'exposent pas au médecin. Les personnes de plus de 55 ans auraient 5 fois plus de risque de souffrir de constipation que les adultes plus jeunes. Complications Elles sont le plus souvent locales : douleurs anales, rectorragies, aggravation d'une maladie hémorroïdaire. D'autres complications peuvent être liées à la maladie causale et non au symptôme lui-même. Diagnostic La constipation est un symptôme, pas une maladie. C'est une « insatisfaction lors de la défécation ». Elle peut être diversement perçue par le patient : impression d'aller « trop rarement » à la selle, besoin de « pousser », selles « trop peu abondantes » ou « trop dures », incapacité d'aller à la selle au moment souhaité. La fréquence des selles peut être analysée en demandant au patient de tenir un calendrier des selles pendant 15 jours (horaires d'exonération, conditions, caractéristiques, etc.). Elle peut être de survenue « récente » (quelques jours ou quelques semaines) ou d'évolution chronique. La constipation chronique est définie par les critères de Rome II : plainte durant 12 semaines au cours des 12 derniers mois concernant au moins 2 des caractères suivants : moins de 3 évacuations de selles par semaine, selles dures (plus de 25 % des cas) avec sentiment d'évacuation incomplète (plus de 25 % des cas), effort excessif (plus de 25 % des cas), nécessité de manipulation digitale pour aider l'évacuation. La recherche d'une cause organique (sténose digestive, obstruction, affection péritonéale, etc.) est systématique. Quels patients traiter ? Tout patient se plaignant de constipation doit bénéficier au minimum de conseils hygiénodiététiques. Objectifs de la prise en charge Soulagement de l'inconfort. Prise en charge de l'éventuel retentissement psychologique. Prise en charge Constipation  1 Constipation « récente » Sa définition ne fait pas l'objet d'un consensus. Les troubles sont habituellement ressentis en quelques jours. 2 Facteurs déclenchants d'une constipation récente Immobilisation récente (traumatisme ou maladie aiguë), réduction de l'alimentation, prise de médicaments ralentisseurs du transit, voyages (avion, train, voiture), changement des conditions d'exonération. 3 Situations favorisant une constipation chronique Alimentation pauvre en fibres, boissons insuffisantes, prise régulière de certains médicaments ralentissant le transit (voir Cas particuliers). Une constipation ancienne et survenue dès l'enfance peut traduire une maladie de l'innervation colique (maladie de Hirschprung) et/ou une anomalie morphologique (atrésie, sténose, mégadolichocôlon). Une dépendance aux laxatifs sera toujours recherchée (voir Cas particuliers). 4 Recherche d'une cause organique La recherche d'une éventuelle lésion organique récente (affection rectocolique ou intrapéritonéale notamment) comprend l'interrogatoire, l'examen clinique (dont l'examen du périnée et le toucher rectal), parfois un dosage de la kaliémie, de la calcémie, de la TSH et souvent une endoscopie (rectosigmoïdoscopie ou coloscopie). Elle est de mise, notamment après 45 ans ou en cas d'antécédents familiaux du 1er degré de cancer colorectal ou de polypes, ou encore d'anémie, d'amaigrissement, de rectorragies, ou de modification récente des troubles. Certaines affections neurologiques peuvent également être en cause : maladie de Parkinson, sclérose en plaques, neuropathie périphérique. 5 Conseils hygiénodiététiques Les conseils diététiques (notamment l'enrichissement en fibres alimentaires) sont primordiaux. L'importance de percevoir le besoin d'aller à la selle et d'organiser la vie familiale et professionnelle de manière à « avoir le temps » d'aller aux toilettes doit être soulignée. Certaines situations rendent difficile l'exonération (contraintes professionnelles, refus d'aller aux toilettes sur le lieu de travail, etc.) et atténuent à terme le réflexe d'exonération, rendant l'ampoule rectale insensible à la distension.Grade C 6 Exploration de la fonction pelvienne Elle est notamment utile dans les dyschésies (voir Cas particuliers). Cas particuliers Constipation chronique d'origine médicamenteuse La prise régulière de certains médicaments peut entraîner une constipation chronique : opiacés (codéine, morphine), sédatifs, analgésiques, antitussifs, psychotropes, médicaments ayant des effets anticholinergiques (neuroleptiques, atropiniques prescrits pour des troubles vésicaux, antihistaminiques H1, antidépresseurs imipraminiques, etc.), prise d'antagonistes du calcium. Certains de ces médicaments sont disponibles en automédication. Au cours des traitements par opioïdes à dose élevée, il est utile de prévenir et de traiter la constipation, également fréquente en soins palliatifs. Lire Soins palliatifs. Maladie des laxatifs De nombreux patients souffrant de constipation ou la redoutant prennent des laxatifs, le plus souvent stimulants, au long cours. Certains tolèrent ce traitement prolongé. D'autres sont sujets à 2 types de conséquences : La « dépendance aux laxatifs » est caractérisée par le fait que l'exonération est, au fil des années, déclenchée par ces laxatifs stimulants et que l'interruption du traitement entraîne un « rebond » de constipation. Le patient a le sentiment qu'il ne peut plus interrompre ce traitement et qu'une surenchère thérapeutique avec des doses croissantes de laxatifs stimulants est nécessaire. La « maladie des laxatifs » est plus rare. Elle accompagne la dépendance et entraîne des anomalies organiques (hypokaliémie, elle-même source d'accentuation de la constipation, atteinte muqueuse marquée par aspect mélanique, parfois colopathie organique induite par les laxatifs). Plus de 150 spécialités laxatives sont disponibles sans prescription médicale obligatoire. Il y a lieu de rechercher systématiquement une automédication (pas toujours annoncée spontanément au médecin). Dyschésie C'est une constipation distale, ou difficulté de vider le rectum alors que le transit digestif des aliments, puis du bol fécal, s'est déroulé normalement jusqu'au sigmoïde. Les selles s'accumulent dans le rectum et ne peuvent être évacuées que très difficilement en dépit des efforts du patient, des « poussées » répétées, des tentatives prolongées d'exonération et parfois de manœuvres digitales. La sensation du besoin d'exonération disparaît progressivement. Les causes de la dyschésie sont les lésions anales (complications hémorroïdaires, fissure), les troubles fonctionnels (anomalie des réflexes recto-anaux, hypertonie paradoxale du sphincter anal au moment de l'exonération, dysfonctionnement par absence d'ouverture de l'angle anorectal). Le toucher rectal permet de percevoir des matières intrarectales alors que l'ampoule rectale est normalement vide. Un avis spécialisé peut être utile avec réalisation d'examens : manométrie anorectale, défécographie, mesure radiologique du temps de transit colique (TTC) avec des pellets (marqueurs radio-opaques), électromyographie. Une rééducation est possible, parfois avec des techniques de biofeedback (exercices de contraction et de relâchement musculaires du plancher pelvien avec contrôle visuel sur écran). Dans certains cas, la chirurgie (d'un prolapsus, par exemple) peut être discutée. Fécalome et fausse diarrhée Au cours des affections neurologiques ou en cas d'immobilisation, notamment chez les sujets âgés, des matières peuvent s'accumuler dans le sigmoïde et, au fil du temps, former un obstacle très dur : le fécalome. La stagnation des matières peut entraîner une irritation muqueuse avec hypersécrétion réactionnelle et le patient évacue un liquide parfois glaireux. Il peut arriver que le patient expose ce trouble comme une « diarrhée » et qu'il demande (ou prenne spontanément en automédication) des médicaments ralentisseurs du transit. Ce traitement de la « fausse diarrhée » ne fait évidemment qu'accentuer et pérenniser les troubles. Le traitement adapté doit être centré sur les laxatifs osmotiques, voire les laxatifs de contact et, si nécessaire, le morcellement au doigt du fécalome. Constipation du sujet âgé Le transit colorectal n'est pas spécifiquement modifié en fonction de l'âge. La constipation est cependant fréquente chez le sujet âgé car elle est liée à la diminution de la mobilité, à la survenue de maladies chroniques, à l'association de maladies neurologiques, parfois à la prise de médicaments, souvent aux modifications diététiques : diminution de la consommation de fibres et de boissons. Il convient de garder à l'esprit la fréquence relative des fécalomes et du volvulus du colon pelvien (dont le diagnostic peut être évoqué sur une radiographie d'abdomen sans préparation). Constipation de l'enfant Les causes organiques sont rares (5 % environ), mais 2 doivent être évoquées : la maladie de Hirschprung (anomalie de l'innervation du colon) et l'hypothyroïdie. Un avis spécialisé est souvent requis. Constipation et troubles psychiatriques La constipation est observée dans plusieurs situations psychiatriques. C'est notamment le cas au cours de dépressions, de certains syndromes psychotiques, ainsi que chez des patients ayant des antécédents d'abus sexuels. Il convient également de rechercher par l'interrogatoire une attitude de comportement anormal vis-à-vis de la nourriture (anorexie ou rejet de certaines classes d'aliments). Bien entendu, les médicaments psychotropes reçus par ces patients peuvent être impliqués. Conseils aux patients La constipation est une sensation, une gêne, mais pas une maladie. Elle ne se complique pas et ne conduit ni à une « intoxication », ni à une « occlusion ». Elle peut être la conséquence d'erreurs diététiques, d'un exercice physique insuffisant, de difficultés psychologiques, de prises de médicaments ralentisseurs du transit. Elle est plus rarement révélatrice d'une pathologie sous-jacente qui peut justifier une prise en charge spécifique. Le choix des aliments, et notamment la quantité de fibres (son, pain complet, céréales), de légumes verts, de crudités et de fruits, joue un rôle important dans la prévention de la constipation. Les mécanismes d'action des différents types de médicaments laxatifs doivent être expliqués et l'usage prolongé des laxatifs stimulants déconseillé. Les voyages et l'immobilisation favorisant la constipation, un traitement peut être proposé dans ce type de circonstances. Lorsque la constipation est liée à une difficulté psychosociale, le mécanisme de la défécation doit être expliqué, ainsi que la nécessité, pour le patient, d'organiser sa vie familiale et professionnelle de manière à « avoir le temps » d'aller à la selle. Il est important également de souligner que le patient doit prendre conscience du moment où apparaît le besoin d'aller à la selle, et ne pas « l'ignorer ». Traitements Médicaments cités dans les références Laxatifs de lest Les laxatifs de lest augmentent la teneur des selles en fibres et autres constituants non digestibles. Ils permettent l'évacuation de selles plus volumineuses, plus hydratées, plus molles. Ils sont recommandés en 1re intention.Grade B Leur effet débute 48 heures après la prise médicamenteuse. Il est bon de débuter par une posologie modérée et de l'incrémenter par paliers, par exemple de 3 à 7 jours. Ils sont constitués par 2 types de substance : les fibres alimentaires et les mucilages. Les fibres alimentaires sont les constituants cellulosiques et ligneux des aliments. Elles existent dans les légumes et, surtout, dans les enveloppes des « grains » de céréales : blé, orge, etc. Le son de blé est souvent utilisé car il est riche en fibres (40 à 45 g/100 g) et son pouvoir calorique est de 300 kcal/100 g. Les mucilages sont des molécules cellulopectosiques d'origine biologique. Les principaux sont extraits d'algues (agar-agar), de gommes végétales (sterculia ou karaya, guar) ou de graines (psyllium, ispaghul, lin). ispaghul sterculia gomme + polyvinylpolypyrrolidone Laxatifs osmotiques Les laxatifs osmotiques augmentent l'hydratation des selles par appel d'eau dans la lumière colique. Les selles sont évacuées plus facilement. Elles sont abondantes et molles. Ils sont recommandés en 1re intention en alternance aux laxatifs de lest.Grade B L'effet débute 24 à 48 heures après la prise médicamenteuse. Les laxatifs polyols (lactulose, sorbitol et lactitol) sont des disaccharides de synthèse qui ne sont ni digérés, ni absorbés par l'intestin (du fait du manque de matériel enzymatique adapté). Ces sucres augmentent l'osmolarité dans la lumière intestinale et provoquent un appel d'eau et d'électrolytes, d'où un effluent iléal augmenté. L'effet laxatif est dépendant de la dose ingérée. Ces sucres peuvent cependant être l'objet de fermentation par la flore bactérienne colique. Ce phénomène entraîne 2 ordres de conséquences. Une partie des métabolites de fermentation peut être réabsorbée et un certain apport calorique est possible. D'autre part, la fermentation peut entraîner des douleurs abdominales, un ballonnement, des flatulences. Les PEG ou macrogol sont des mélanges de polymères de polyéthylène glycol de haut poids moléculaire. Ils entraînent eux aussi un appel d'eau intra-intestinal mais ne sont ni absorbés, ni l'objet de fermentation. À charge osmotique égale, l'effet laxatif des PEG est donc habituellement plus élevé et sans induction de fermentation colique. poso Pour tous ces produits, la posologie initiale doit être réduite et adaptée aux résultats. Elle est ensuite incrémentée par paliers de 3 à 7 jours, jusqu'à obtention de l'effet thérapeutique souhaité. Les posologies usuelles chez l'adulte sont de 15 à 45 ml par jour pour le lactulose, de 5, 10 ou 20 g par jour pour le PEG. lactulose lactulose + paraffine liquide + vaseline macrogol macrogol + bicarbonate de sodium + potassium chlorure + sodium chlorure pentaérythritol sorbitol + acide citrique + arginine + sulfate et hydrogénophosphate de sodium sorbitol + arginine + bétaïne + choline + inositol sorbitol + guimauve Laxatifs lubrifiants Les laxatifs lubrifiants favorisent l'exonération de selles initialement trop dures. Ils sont particulièrement utiles en cas de douleur anale (fissure par exemple). L'effet débute 24 à 48 heures après la prise médicamenteuse. La posologie doit être adaptée à chaque sujet : en cas de dose trop élevée, la survenue d'un écoulement anal huileux peut être gênante. L'utilisation abondante et prolongée d'huile de paraffine est susceptible de réduire l'absorption des vitamines liposolubles. paraffine paraffine liquide paraffine liquide + ispaghul paraffine liquide + lactulose paraffine liquide + vaseline Laxatifs de contact Les laxatifs de contact sont administrés par voie rectale en suppositoires, ou en dispositifs permettant la mise à disposition intrarectale du médicament (microlavement ou autres). Ils déclenchent la vidange en stimulant la muqueuse rectale et donc en favorisant le réflexe d'exonération. L'effet débute en quelques minutes. Ils ne doivent être utilisés que par courtes périodes car, en cas d'utilisation prolongée, ils risquent d'entraver le réflexe normal d'exonération et de le rendre dépendant de la stimulation médicamenteuse. bicarbonate de sodium + tartrate acide de potassium bile de boeuf bisacodyl dihydrogénophosphate et hydrogénophosphate de sodium docusate sodique glycérol sorbitol + sodium citrate + sodium laurylsulfoacétate Laxatifs stimulants Les laxatifs stimulants déclenchent l'exonération en stimulant la muqueuse rectosigmoïdienne. L'effet débute en 12 à 24 heures. Le traitement doit être bref de manière à éviter le danger d'accoutumance, de dépendance et, à long terme, celui de maladie des laxatifs. De nombreux médicaments sont des dérivés anthracéniques d'origine végétale (aloès, bourdaine, cascara, séné, etc.). Cette origine naturelle ou une présentation en tisane ne doit pas faire oublier le caractère stimulant, donc le danger potentiel de dépendance en cas de traitement prolongé. Les laxatifs salins (magnésium, sulfates, phosphates, tartrates) ont été utilisés comme purgatifs. Ce sont des solutions hypertoniques qui stimulent la sécrétion jéjunale et inhibent l'absorption d'eau et d'électrolytes au niveau du jéjunum et de l'iléon. Leur administration est contre-indiquée en cas d'insuffisance cardiaque. Leur administration peut entraîner une diarrhée suivie d'une constipation par effet rebond. aloès + bourdaine bourdaine + aunée + boldo + châtaigner + coriandre + frêne + menthe + noisetier + pomme + réglisse + romarin + séné bourdaine + cascara bourdaine + cascara + fucus bourdaine + mauve + séné cascara cascara + boldo + séné docusate sodique magnésium hydroxyde magnésium hydroxyde + paraffine liquide + paraffine solide picosulfate de sodium ricin huile séné séné + aloès séné + aloès + sterculia gomme séné + anis + boldo + cascara séné + anis + chiendent + menthe séné + boldine + romarin séné + calcium pantothénate séné + guimauve séné + guimauve + mauve séné + ispaghul sennosides calciques Prokinétiques Les prokinétiques sont utilisés dans des circonstances rares, afin de déclencher les selles par action sur la musculature intestinale. pyridostigmine bromure Méthylnaltrexone La méthylnaltrexone est un antagoniste des récepteurs aux opioïdes périphériques. Elle agit au niveau du tractus gastro-intestinal sans franchir la barrière hématoencéphalique. Elle est indiquée dans le traitement de la constipation liée aux opioïdes chez les patients présentant une pathologie à un stade avancé et relevant de soins palliatifs, lorsque la réponse aux laxatifs habituels a été insuffisante. Des cas de perforation gastro-intestinale ont été rapportés notamment chez des patients souffrant de lésions du tractus gastro-intestinal. Une surveillance attentive est nécessaire chez ces patients (Afssaps, septembre 2010). poso Elle est administrée par voie sous-cutanée, habituellement 1 jour sur 2, à la dose de 8 mg pour les patients pesant de 38 à 61 kg, et de 12 mg pour ceux pesant de 62 à 114 kg. Le traitement par méthylnaltrexone n'a pas été étudié au-delà de 4 mois et doit donc être utilisé uniquement pendant une période limitée. méthylnaltrexone Traitements non médicamenteux cités dans les références Fibres alimentaires L'enrichissement du bol alimentaire en fibres est le traitement de base de la constipation. Les fibres augmentent le volume fécal et favorisent son exonération. Elles augmentent l'hydratation fécale et sans doute stimulent le péristaltisme. L'enrichissement en fibres peut être obtenu par : la consommation de légumes verts crus, de fruits, de salades ; la consommation d'aliments enrichis en fibres de céréales, c'est-à-dire en écorce de « grains » de blé (son), d'orge, de seigle, comme le pain complet, le pain au son ; la consommation de céréales du petit déjeuner qui, présentées sous des noms divers (corn flakes, céréales, muesli en association à des fruits secs), apportent souvent une quantité définie (et inscrite sur le conditionnement) de fibres. La quantité de fibres alimentaires reçues par 24 heures doit être définie pour chaque patient. Il est souhaitable de débuter l'enrichissement par une quantité limitée (de l'ordre de 5 g par 24 heures) et de l'incrémenter par paliers de 8 jours jusqu'à 10, 15, voire 25 à 30 g si nécessaire. Une augmentation trop rapide ou une prise trop importante peut entraîner des douleurs abdominales, un météorisme. À titre d'exemple et de façon non exhaustive, on peut mentionner divers produits riches en fibres : ALL-BRAN, BENEFIBRA, DOSES-O-SON, FIBRELINE, RESOURCE PRUNOGIL-RHUBAGIL. Références Recommandations pratiques de la World Gastroenterology Organisation (WGO-OMGE) : Constipation. Mise à jour 2007. « Recommandations pour la pratique clinique dans la prise en charge et le traitement de la constipation chronique de l'adulte », Société nationale française de Gastroentérologie, Gastroenterol. Clin. Biol., 2007, n° 31, pp. 125-135. « An Evidence-Based Approach to the Management of Chronic Constipation in North America », American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force, The American Journal of Gastroenterology, 2005, vol. 100, suppl. 1, pp. 1-4. Traité de Gastroentérologie, Rambaud J.C., Flammarion Médecine-Sciences, 2e édition, 2005. Mise à jour de la Reco : 04/10/2011 Mise à jour des listes de médicaments : 19/01/2012 |
