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Zoom sur la Reco du mois Paludisme : chimioprophylaxie A savoir Le paludisme (ou malaria en anglais) est la 1re endémie mondiale : on estime à plus de 2 milliards le nombre de sujets exposés dans le monde, pour la plupart dans la zone intertropicale chaude et humide. Indications Les indications de la chimioprophylaxie dépendent de la zone d'endémie concernée. Elle doit toujours s'accompagner d'une protection efficace contre les moustiques. Contre-indications La chloroquine est contre-indiquée en cas de rétinopathie et d'insuffisance rénale sévère. La méfloquine est contre-indiquée en cas d'antécédents de troubles psychiatriques ou d'insuffisance hépatique sévère ; la doxycycline chez la femme enceinte et l'enfant de moins de 8 ans. Effets indésirables Le bénéfice attendu des antipaludiques doit prendre en compte leurs éventuels effets indésirables. En cas d'antécédent d'allergie ou d'intolérance à ces substances, de porphyrie, de grossesse et pour les très jeunes enfants, un traitement présomptif en cas d'accès fébrile peut se substituer à la prophylaxie.Grade B Contexte Chaque année, en France, 5 000 à 6 000 personnes, sur 3 millions de voyageurs en pays tropicaux, font un accès palustre et 10 à 20 d'entre eux en meurent. Quatre espèces de parasites sont responsables du paludisme : Plasmodium falciparum, la plus répandue (83 % des accès déclarés en 2008), est à l'origine d'atteintes parfois mortelles. Les 3 autres (P. vivax, P. malariae et P. ovale) sont responsables d'accès fébriles non mortels. Une nouvelle espèce, Plasmodium knowlesi, parasite du singe, a pu donner chez l'homme des accès parfois graves dans les zones forestières d'Asie. La maladie est transmise par un moustique hématophage, l'anophèle femelle, qui pique au crépuscule et la nuit. L'agent pathogène se développe dans le foie (impaludation asymptomatique) avant de gagner les hématies (paludisme clinique). Le cycle intrahépatique est de 4 à 6 semaines pour P. falciparum, de plusieurs années pour P. vivax, P. malariae et P. ovale. Quels patients traiter ? La décision de prescrire une chimioprophylaxie pour un voyage en zone d'endémie dépend du patient, de la durée de son séjour (> 7 jours), de l'itinéraire suivi et des zones visitées (villes, campagnes, forêts, déserts, etc.). Objectifs de la prise en charge Prévention des accès palustres potentiellement mortels (P. falciparum). Prévention des récidives d'accès palustres à distance (P. vivax, P. malariae, P. ovale). Prise en charge Paludisme prophylaxie  1 Zones d'endémie Les pays pour lesquels une chimioprophylaxie est nécessaire sont répartis en 3 groupes en fonction des résistances à la chloroquine et au proguanil : Groupe 1 : P. falciparum absent, ou présent sous une forme sensible à la chloroquine. P. vivax présent. Groupe 2 : chimiorésistance modérée. Groupe 3 : pour P. falciparum, les birésistances chloroquine-proguanil touchent maintenant la totalité des pays d'Afrique, ainsi que les Comores ; pour l'Amérique, le bassin amazonien et les Guyanes ; pour l'Asie, certaines parties du Cambodge, du Laos, de la Thaïlande, du Vietnam, de la Chine, du Myanmar, du Bangladesh, de l'Inde, de l'Indonésie, de la Malaisie, des Philippines ; pour l'Asie de l'Ouest, certaine parties du Pakistan, de l'Afghanistan, de l'Arabie Saoudite, de l'Iran. 2 Protection contre les piqûres de moustiques Port de pantalons et de chemises à manches longues. Utilisation de répulsifs (insectifuges ou repellent) en spray, crème, lotion ou stick sur les parties découvertes du corps. Ces produits peuvent contenir du diéthyltoluamide ou DEET (concentration finale > 35 %), du diméthylphtalate ou DMP (> 40 %), du picaridin ou du KBR3023 (> 20 %), du 35/35 (> 20 %) ou de l'éthylhexanediol ou EHD (> 30 %). Utilisation d'insecticides (diffuseur électrique, bombe, etc.) à l'intérieur et de tortillons fumigènes à l'extérieur. Utilisation d'une moustiquaire de préférence imprégnée d'insecticide ou de répulsif (pyréthrinoïdes). 3 Choix et modalités de la prophylaxie Groupe 1 : chloroquine. Groupe 2 : chloroquine + proguanil ou atovaquone + proguanil. Groupe 3 : atovaquone + proguanil, ou méfloquine, ou éventuellement doxycycline dans les zones de multichimiorésistances. Débutée avant le départ (1 à 7 jours selon les cas), la chimioprophylaxie permet d'obtenir une concentration sanguine efficace dès le contact avec l'agent pathogène. La poursuite du traitement après le retour (1 à 4 semaines selon les cas) permet de couvrir la période d'épuisement des cycles parasitaires intrahépatiques, susceptibles de laisser s'échapper des parasites vers les hématies. Cas particuliers Enfants La lutte contre les piqûres de moustiques est prioritaire la nuit (berceau et lit sous moustiquaire imprégnée d'insecticide). Aucun répulsif n'est recommandé avant l'âge de 30 mois. Après cet âge, on préfèrera un répulsif à base d'éthylhexanediol (EHD) à 30 %, ou du diéthyltoluamide (DEET) à la concentration maximale de 15 %. Le Conseil supérieur d'hygiène publique de France (CSHPF) considère toutefois, sur la base des recommandations américaines, que des produits à base de DEET peuvent être utilisés dès l'âge de 2 mois en l'absence d'antécédents convulsifs. La chimoprophylaxie suit les mêmes règles que pour les adultes, en adaptant les doses au poids de l'enfant : chloroquine : 1,5 mg/kg par jour, à partir de 30 kg ; proguanil : 3 mg/kg par jour, à partir de l'âge de 1 an ; méfloquine : 5 mg/kg par semaine (comprimé quadrisécable dosé à 250 mg), à partir de 15 kg ; doxycycline 50 mg par jour pour les moins de 40 kg, à partir de l'âge de 8 ans ; atovaquone 62,5 mg + proguanil 25 mg (Malarone comprimés pédiatriques) : pour l'enfant de 11 à 40 kg ; savarine : ne dispose pas d'une présentation adaptée à l'enfant. Femmes enceintes Protection scrupuleuse contre les moustiques (surtout la nuit) en respectant les doses conseillées de répulsifs. Groupe 1 : chloroquine 100 mg (1 comprimé par jour) ou chloroquine 300 mg (2 comprimés par semaine). Groupe 2 : chloroquine 100 mg + proguanil 100 mg (1 comprimé de chaque par jour), ou chloroquine + proguanil (1 comprimé par jour). Groupe 3 : voyage déconseillé. Si le déplacement est indispensable, une prophylaxie par atovaquone + proguanil, ou méfloquine est envisageable. Personnes âgées Il est nécessaire de s'assurer de la compatibilité entre la chimioprophylaxie antipaludique et un éventuel traitement de fond (HTA, cardiopathie, diabète, etc.). En cas d'incompatibilité : traitement curatif présomptif en cas d'accès fébrile. Aucune adaptation posologique particulière n'est nécessaire chez le sujet âgé. Populations particulières et longs séjours En cas de chimioprophylaxie difficile, voire impossible (militaires en opération, pilotes d'avion long courrier, etc.) : traitement curatif présomptif en cas d'accès fébrile. Pour les expatriés non immuns séjournant plus de 3 mois : chimioprophylaxie pendant les 6 premiers mois, éventuellement poursuivie après consultation d'un médecin local, en fonction de l'intensité du risque. L'expatrié doit être informé sur les modalités de prise d'un traitement présomptif en cas d'accès fébrile.Grade B Traitement présomptif Le traitement présomptif éventuel d'une suspicion d'accès palustre doit être exceptionnel. Il est prévu à l'avance par le médecin, qui rédige une ordonnance à cet effet. L'utilisation de ce traitement antipaludique présomptif sans avis médical au moment de la poussée fébrile n'est envisageable que si toute prise en charge médicale est impossible dans un délai de 12 heures. Les molécules utilisables pour ce traitement de réserve sont l'association atovaquone-proguanil ou artéméther-luméfantrine. L'halofantrine ne doit pas être prescrite dans le cadre de l'autotraitement par le voyageur d'une fièvre suspectée de cause palustre, en raison de sa cardiotoxicité potentielle. Le voyageur doit être informé des risques liés à l'achat de spécialités hors de France, en raison du grand nombre de contrefaçons circulant dans les pays en développement. Dans tous les cas, une consultation médicale et une recherche parasitologique doivent être effectuées dans les meilleurs délais. Conseils aux patients Suivre à la lettre le schéma de prise du traitement prophylactique, aussi bien lors du voyage qu'au retour. Ce schéma de prise peut varier selon les années en fonction des résistances. Il convient de s'informer avant chaque nouveau voyage. Ne pas oublier qu'une partie essentielle de la prévention est la protection contre les piqûres de l'anophèle. Toute fièvre au retour d'une zone d'endémie, même après une prévention bien suivie, doit faire évoquer la possibilité d'un accès de paludisme. En cas de prise d'un traitement présomptif, une consultation médicale doit être prévue dès que possible. Traitements Médicaments cités dans les références Chloroquine La chloroquine est l'une des amino-4-quinoléines les plus anciennement et largement prescrites, mais d'utilisation de plus en plus limitée par le développement géographique des souches résistantes. C'est un schizontocide. Son action sur les gamétocytes de P. vivax, P. malariae et P. ovale est modeste, non démontrée sur P. falciparum et inexistante sur les formes parasitaires tissulaires (intrahépatocytaires) des 4 espèces. Bien tolérée aux doses utilisées en paludologie, la chloroquine est peu onéreuse et reste souvent la seule solution économique dans certains pays n'ayant pas accès aux dernières thérapeutiques, plus puissantes mais trop onéreuses. L'important accroissement des chloroquinorésistances en limite toutefois l'intérêt en chimioprophylaxie chez le voyageur. poso Posologie chez l'adulte : 100 mg par jour, soit 1 comprimé par jour. Posologie chez l'enfant de plus de 30 kg (8 ans environ) : 1,5 mg/kg par jour. Débuter la prise la veille du départ et poursuivre le traitement 4 semaines après le retour. Proguanil Le proguanil est un schizontocide d'activité lente, de tolérance excellente, partiellement efficace sur les formes parasitaires hépatiques préérythrocytaires. Il est utilisé seul ou plus souvent associé à des molécules ayant un mode d'action différent telle l'atovaquone ou la chloroquine en cas de chloroquinorésistance. Des cas de résistance de P. vivax et P. falciparum ont été signalés. poso Posologie chez l'adulte : 2 comprimés par jour pour proguanil à associer avec chloroquine, ou 1 comprimé par jour pour proguanil + atovaquone et proguanil + chloroquine. Chez l'enfant de 11 à 40 kg : proguanil + atovaquone 62,5/25 mg. Début du traitement la veille du départ, arrêt 7 jours après le retour pour proguanil + atovaquone, 4 semaines après le retour pour proguanil + chloroquine. proguanil proguanil + atovaquone proguanil + chloroquine Méfloquine La méfloquine a une structure proche de la quinine naturelle. Elle a une demi-vie longue (7 à 30 jours), variable selon les individus. Elle est efficace sur les souches de P. falciparum, multirésistantes, en particulier à la chloroquine. En prophylaxie, les effets secondaires, bien que rares (nausées, troubles digestifs, sensations de vertige, troubles neuropsychiques), nécessitent de tester le médicament par 1 prise d'essai 8 jours avant le départ, afin d'éviter l'arrêt de la prise hebdomadaire en cours et au retour du voyage. poso Posologie chez l'adulte : 250 mg, soit 1 comprimé par semaine. Chez l'enfant de 15 à 19 kg : ¼ comprimé par semaine ; de 20 à 30 kg : ½ comprimé par semaine ; de 31 à 45 kg : ¾ comprimé par semaine. Début du traitement 8 à 10 jours avant le départ, arrêt 3 semaines après le retour. méfloquine Doxycycline La doxycycline, inhibitrice de la synthèse des protéines ribosomales, est un schizontocide agissant au niveau des mitochondries de la plasmodie. poso Elle peut être utilisée en chimioprophylaxie de secours (100 mg par jour) dans les zones de multichimiorésistance du groupe 3 quand la méfloquine est mal tolérée et la résistance importante. Elle est contre-indiquée chez la femme enceinte et l'enfant de moins de 8 ans (toxicité sur les dents et les os). Des risques de photosensibilité amènent à déconseiller les expositions solaires importantes. Des épigastralgies sont décrites surtout en cas d'utilisation curative (200 mg par jour). Traitements non médicamenteux cités dans les références Répulsifs Les répulsifs (insectifuges ou repellent) s'appliquent sur les parties découvertes du corps. Ils se présentent en spray, crème, lotion ou stick. Les répulsifs reconnus efficaces dans les pays tropicaux sont vendus en pharmacie (ceux vendus en grande surface ne peuvent prétendre aux mêmes garanties d'efficacité et d'innocuité). À titre d'exemple et de façon non exhaustive : Insect Ecran peau adulte, Cinq sur cinq Tropic, Repel insect spray, Moustifluid haute protection zone infestée, Prébutix fort, etc. Lire Voyages : recommandations sanitaires Références « Paludisme », Pilly E., in Maladies infectieuses et tropicales, 2008, pp. 522-529 Mise à jour de la Reco : 23/06/2009 Mise à jour des listes de médicaments : 20/05/2010 |
